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El Poder Ejecutivo anunció que presentará en el Senado un proyecto de modificación de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657. Como suele ocurrir con las reformas de Salud Mental, el debate público ya empezó a polarizarse antes de leer el texto. Desde Modra, grupo de psiquiatras que ejerce una práctica clínica basada en valores, fundamentada en la medicina basada en evidencia y cimentada en la experiencia diaria de la urgencia y la internación, queremos aportar a esa discusión con la mirada que da el ejercicio cotidiano de la especialidad.
Empecemos por lo que no debería estar en discusión. La Ley 26.657 nació como respuesta a un pasado complejo. Durante siglos, quienes atravesaban un padecimiento psíquico severo fueron los olvidados, víctimas del estigma, del aislamiento prolongado, de medidas cruentas, de la pérdida sistemática de derechos. La ley quiso proteger derechos, desarmar el modelo manicomial, devolver a quienes sufren un padecimiento psíquico el lugar de sujetos plenos en su comunidad. Nadie que haya leído su espíritu puede estar en contra de esos principios.
El problema no fue la intención, sino la distancia entre lo que la ley propuso y lo que el sistema efectivamente construyó. Los datos del propio Ministerio de Salud son elocuentes. A quince años de su sanción, sólo dieciséis jurisdicciones adhirieron formalmente a la ley vigente. Apenas dieciocho provincias cuentan con hospitales generales con servicios de salud mental, y veinte disponen de camas para internación.
La paradoja es conocida, en nombre de proteger al paciente, muchas veces se termina dejándolo sin atención. Y junto a esa falta estructural de dispositivos, hay también algunos vacíos normativos puntuales que la práctica clínica viene encontrando hace años, y que el nuevo proyecto intentaría corregir.
Sobre las internaciones involuntarias, el proyecto introduce dos correcciones técnicamente sensatas. La primera devuelve al psiquiatra la facultad de indicarlas en casos urgentes, con ratificación interdisciplinaria posterior dentro de las veinticuatro horas, y extiende de diez a veinticuatro horas el plazo de notificación judicial.
La decisión clínica frente a una urgencia psiquiátrica no puede depender de un circuito que rara vez llega a tiempo. Si el control interdisciplinario posterior funciona efectivamente, este cambio mejora la respuesta sin restar protección al paciente.
La segunda corrección, llamativamente, ha pasado desapercibida en la mayor parte de la cobertura. El proyecto establece que uno de los médicos intervinientes en la evaluación de una internación involuntaria debe ser psiquiatra. Hoy la ley vigente no exige esa participación.
Es decir que una decisión clínica de la máxima complejidad puede tomarse sin que ningún especialista en psiquiatría intervenga formalmente. Cualquiera que conozca la práctica sabe lo que esto significa. Que la ley exija evaluación psiquiátrica obligatoria es una corrección elemental, largamente reclamada por la especialidad.
Sobre el criterio de riesgo, la reforma propone ampliarlo hacia un criterio situacional, que considera el contexto general del cuadro, los antecedentes recientes de conductas riesgosas y la evolución previsible del paciente sin tratamiento. Si bien la fórmula del “riesgo cierto e inminente” vigente no excluye en sí misma una lectura longitudinal y contextual, en la práctica su interpretación ha tendido a centrarse en la inmediatez del momento evaluativo.
Esto ha favorecido una valoración más “fotográfica” que dinámica, dejando en segundo plano la historia clínica y las señales de alarma que muchas veces son advertidas por el entorno. En este sentido, explicitar un criterio situacional puede leerse como un intento de alinear la norma con la práctica clínica real.
Sin embargo, mal redactado ese mismo cambio puede habilitar internaciones preventivas con criterios laxos, por lo que la redacción definitiva del artículo deberá ser precisa y acompañarse de instrumentos clínicos consensuados con sociedades científicas.
Sobre los hospitales especializados, el proyecto deroga la prohibición de crear nuevos centros monovalentes y propone una lógica de estratificación: internaciones en hospitales generales para casos leves, e instituciones especializadas reservadas para cuadros graves. Es un criterio con razonabilidad clínica, ya que las salas generales funcionan como salas de agudos y resuelven bien muchos cuadros, pero no todos.
Hay pacientes que requieren abordajes más prolongados y entornos terapéuticos específicos que un hospital general no está diseñado para ofrecer. Ahora bien, esta estratificación solo tiene coherencia si el sistema cuenta con instituciones especializadas de calidad y con dispositivos intermedios que eviten que los cuadros leves se vuelvan graves por falta de atención oportuna. Sin esa infraestructura, queda en el papel.
Sobre el Órgano de Revisión, la reforma propone ampliar su composición incorporando áreas técnicas del Ministerio de Salud. En la práctica cotidiana, sin embargo, el problema no es tanto la composición de cada organismo, que en muchos casos incluye profesionales clínicos, sino la articulación entre los distintos dispositivos jurídicos que intervienen sobre un mismo paciente, que suelen funcionar como compartimentos estancos.
Por eso, más que sumar áreas técnicas al Órgano de Revisión, lo que la reforma debería contemplar es un mecanismo claro de articulación entre los distintos dispositivos jurídicos, y una vía efectiva para que las solicitudes del equipo tratante, especialmente las vinculadas a evaluación de capacidad y figuras de apoyo, encuentren respuesta concreta y a tiempo.
La propia ley establece que las internaciones deben durar lo menos posible, y ese principio solo puede cumplirse si el sistema jurídico responde con la misma urgencia con la que el clínico trata. La garantía de derechos es necesaria y debe sostenerse, aunque su eficacia se mide en si protege efectivamente al paciente, y no únicamente en la verificación formal del cumplimiento de la ley.
Hay un punto, sin embargo, que ninguna de estas reformas puede resolver por sí sola, y que es probablemente el central. El problema de fondo de la salud mental en Argentina no es de orden jurídico sino de infraestructura asistencial.
Faltan hospitales de día, casas de medio camino, equipos de acompañamiento comunitario, guardias generales con psiquiatras de planta, continuidad de cuidados entre internación y consultorio, programas de reinserción. Sin esa infraestructura, cualquier reforma legal queda escribiendo en el aire. La mejor ley posible fracasa si del otro lado no hay con qué sostenerla.
La práctica clínica viene mostrando hace años que se necesitan cambios, y los datos oficiales lo confirman. Pero reformar la ley sin invertir en la red es cambiar el cartel de la puerta mientras adentro sigue faltando todo. El debate recién empieza. Ojalá se dé con la seriedad que el tema merece.
Nahuel Enrique Baca es médico psiquiatra, Magíster en Psiconeurofarmacología, integrante del equipo Modra Psiquiatría @modra.psiquiatria.
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